（三）糖尿病黄斑水肿玻璃体手术疗效评价

近年来有关玻璃体牵引与ME发生发展的相关性已受到越来越多的重视，早在1988年，Nasrallah等就已提出玻璃体的病理改变可能导致ME的设想，随后的研究显示糖尿病性ＭＥ的自然病程与玻璃体的关系显著相关，玻璃体与黄斑的分离，可有力促进ME的消退，提示玻璃体的机械性牵引可能是ME发生发展的重要因素，并提出通过玻璃体手术治疗ME的可能性，给传统内科及激光治疗无效的复杂病例带来了一条崭新的更为积极的介入式治疗手段。相关研究显示，玻璃体手术是对激光治疗不敏感的糖尿病性ＭＥ较佳的治疗手段，远期疗效好，可有效缓解ME并提高中心视力，只是恢复的周期较长（＞5月）。

手术治疗机制：

①                   通过完全剥离增厚的玻璃体后皮质，去除黄斑区的机械性牵拉，并促进视网膜组织间水肿液向玻璃体腔内的消散，有利于ME的消退。

②                   消除了玻璃体的支架作用，延缓或阻止了糖尿病视网膜增殖性病变的发展。

③                   去除原玻璃体腔内积聚的一些促进视网膜微血管渗漏的相关因子（如血管内皮生长因子等），且术中使用的富含氧份的灌注液也有效地提高了眼内视网膜面的氧含量，促进微血管收缩，缓解了渗漏的发生，甚至有报告称即使OCT检查黄斑区未见机械性牵引，对糖尿病弥漫性ME行玻璃体手术也可提高视力，缓解ME。

典型病例报告：

黄某某，男58岁，Ⅱ型糖尿病史4年，确诊右眼糖尿病性ＭＥ3.5月，视力0.04，已作视网膜周边及黄斑区格栅样光凝2.5月，无明显好转。经眼底检查、OCT和FFA证实有ME的发生。玻璃体术后随访6月，可见ME逐渐消退，视力获得提高，mfERG中央区1、2环P1波振幅显著增加，潜伏期相应缩短，由此可见玻璃体手术前后黄斑的形态和视功能均获得显著改善。

马进博士对９例糖尿病性黄斑水肿的玻璃体手术疗效评价研究显示对光凝治疗不明显的糖尿病性ＭＥ，在玻璃体手术后，黄斑区视功能、中心视力及水肿的程度均较术前好转，这就为糖尿病性ＭＥ的手术可行性提供了临床依据：

（1）未出现相关不良反映，随术后时间的延长，黄斑部位的水肿逐渐进行

性消退，通过动态观察显示，术后1-2月，水肿的消退较为缓慢，无显著性；直

至术后2月起，水肿才显著消退（平均消退47.8μm），至术后4月，水肿的消

退加快（平均消退99.4μm），至术后6月时，水肿的消退最为明显（平均消退

151.1μm），全部9例患者均有不同程度的缓解，5例水肿完全消退。

（2）术后总体的视力呈逐渐升高的趋势，至术后4-6月，变化最为明显，

病程≤3月者术前、后视力均优于病程≥3月者；且术后中心视力的恢复程度与术前视力（r＝0.823；P＜0.01）和术前水肿程度（r＝-0.668；P＜0.05）有密切的正、负相关性，术前视力越好，水肿程度越轻，术后视力的恢复程度越高，水肿程度与持续时间的长短与视细胞损伤的程度有关，Antcliff等认为长期的水肿和组织间高液压可导致周围组织细胞间物质代谢和能量交换的障碍，连同机械性的液压作用，常导致部分组织细胞的萎缩和功能下降，有时甚至是部分不可逆性的，因此视功能的恢复受视细胞损害程度的影响。

纵观目前的相关研究报告，大多认为手术对水肿的消退或视力的提高有不同程度的贡献。也有观点对糖尿病性ＭＥ的手术治疗持谨慎态度。Otani等对13只眼糖尿病性ＭＥ行手术治疗后，发现术后黄斑结构的改变与视力不相符合（OCT显示水肿的消退占92%，但术后矫正视力提高超过2行的仅占38%），由此提出手术只可促进水肿的解剖消退，但对视功能的影响似乎意义不大。持不同意见者认为糖尿病性ＭＥ的OCT形态学特征与中心视力变化有显著相关性，通过黄斑形态学的改变可间接反映中心视力的转归。之所以结果各异，可能有以下几点因素的影响：

（1）入选病例标准不一。

（2）研究对象的病程不一。

（3）水肿性质不一。

（4）玻璃体手术对视网膜的损伤。

由于ME是多因素的作用，通过手术仅克服了机械性牵引一个方面，未完全阻断病程，虽可促进ME的消退，但仍应兼顾其它多种因素的影响，建议在手术的同时，联合眼底激光光凝和全身内科用药，并严格监测、控制血糖，方可有效促进ME的愈合。本研究中，术后积极控制血糖，对部分周边部眼底原光凝区新出现的缺血性视网膜改变，均及时联合补充光凝。

从本研究的结果来看，水肿黄斑解剖结构的修复与视功能的提高与术后的随访时间有关联性，反映出ME的解剖和视功能修复是一个缓慢的渐进过程，至于更远期的疗效变化仍需作进一步的随访，目前此类相关研究结果报告不一，可能与各自病例选择标准不同、病程的长短和水肿性质的不一致，以及检测标准未能统一有关。若能在统一的检测标准基础上，按病程、病种和黄斑水肿类型的不同依次分类，进行多中心大样本的合作研究，将更有利于对糖尿病性ME手术治疗的客观评价。

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