眼外肌与斜视--教学病例 图示

刘某  女  5岁

  2岁时高热后家长发现对眼，去当地医院经散瞳验光诊断为双眼远视散光+弱视，戴镜后对眼好转 但不能坚持做弱视治疗。足月顺产。母亲年轻时曾因斜视行矫正手术。于2004年10月首次来我院就诊。

常规检查程序：

1、视力  裸眼右0.1 左0.2  近视力Jr右5，左5；戴镜右0.4 左0.5，近视力Jr右3 左3。

提示：裸眼远视力近视力均低于相同年龄正常视力1.0，可能存在中高度远视或散光或两种都存在；矫正视力均低于0.8—中度弱视！

2、用1% Atropine Oint Tid×3天散瞳验光，以便明确诊断。  

检影结果：右+7.50Ds+0.50Dc×90°=0.5，左+7.00 Ds+0.50Dc×95°=0.6

配镜处方(全部矫正)右+7.50Ds+0.50Dc×90°，左+7.00 Ds+0.50Dc×95°。

3、眼位（定性诊断方法）

交替遮盖（发现斜视）裸眼：右眼注视  左眼内～中  左眼注视  右眼内～中 

                    戴镜：呈内隐斜

眼位（斜视定量诊断方法）

角膜映光：裸眼 右眼注视，左眼+20°，左眼注视，右眼+20°；戴镜 正位

斜视定量诊断方法：三棱镜加交替遮盖试验

裸眼 右眼注视，左眼+40Δ，左眼注视，右眼+40Δ；戴镜 内隐斜5Δ                                                                                               

4、双眼眼球运动：患儿 9个方向运动均无受限

诊断与鉴别诊断

诊断：

1、共同性内斜视(Concomitant Esotropia)

 （屈光调节性内斜视Accommodative esotropia ）

2、屈光不正性弱视 Amblyopia of efractive error)

3、复性远视散光(complex hyperopic astigmatism)

鉴别诊断：1、 假性内斜：内眦赘皮、宽鼻梁、鼻梁发育不良

2、麻痹性斜视鉴别要点：有复视症状，眩晕、步态不稳；眼球运动受限制、出现代偿头位

两眼分别注视时斜视角不相等，麻痹眼注视时斜角变大即第2斜视角>第1斜角。例如：右眼麻痹性外斜视复视像。                                      

调节性内斜视临床特点：

1、发病年龄：多在2-3岁发病，常有诱因（高热）。

2、未矫正屈光不正前内斜视角度变化大，间歇性转变为恒定性，戴足远视矫正镜内斜视消失，不需手术。

3、常有弱视。

4、可有家族史。

调节性内斜视发病机理

目前对其发病机理比较清楚。一是未矫正的中高度远视，产生过度调节伴有过度集合，二是外展融合功能不足，产生调节性内斜视，当全部矫正了中高度远视，调节放松后内斜视消失，这是作为理解内斜视致病机理的经典模型。

调节性内斜视治疗原则：1、充分散瞳，全部矫正，将戴镜时眼位控制在正位或内隐斜；2、坚持戴镜，弱视训练，定期复查。

病例追踪观察和检查：患儿经过正确屈光矫正和弱视训练，一年半以后双眼视力逐渐提高，裸眼视力双眼0.5，眼位交替内斜+20°；矫正视力到达1.0，戴镜眼位:正位。进行双眼视觉功能的特殊检查：同视机检查：1级测定:双眼同时视{狮子.笼子}=+2°

2级融合及融合范围 {猫.蝶}融合范围=外融合-8°～内融合+12°

(正常范围-12°～ +26°=38°)

3级立体视检查 随机点立体图片800秒

                Titmus立体视400秒（正常值100秒）

病例思考

1、调节性内斜视中经过正确矫正屈光不正后，内斜视都会转变成正位吗？哪些类型需要行眼外肌手术矫正斜视？

2、内斜视与外斜视有哪些不同？外斜视发病率较内斜视高？与屈光不正的关系是否密切，影响双眼视觉的程度是否比内斜视严重？

3、水平斜视可能同时伴有垂直性斜视吗？A-V征的临床特点是什么？