关于“玻切”手术中基底部玻璃体的处理 |
| 作者：佚名 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2005-9-28 双击滚屏 |
玻璃体手术中基底部玻璃体的处理是一决定手术成败的重要问题，由于残余玻璃体是RPE或成纤维细胞产生增殖的培养基，清除基底部玻璃体对预防术后PVR的发生至关重要。鉴于基底部玻璃体解剖上的特性，许多术者常常在术中处于两难的境地，一方面，担心术后残余较多基底部玻璃体而导致前PVR的发生；另一方面，又害怕手术中过度操作造成晶体损伤或产生基底部的医源性裂孔。我院眼科根据多年的手术经验，认为对这一问题的解决不能一概而论，应根据不同的疾病、手术中具体情况以及术者的经验一并考虑，简述如下：
一、适应症
1．合并PVR的孔源性视网膜脱离 基底部玻璃体切割是PVR视网膜脱离手术中的重要步骤。基底部玻璃体的残留常常影响基底部视网膜裂孔的闭合，即使裂孔经过充分的激光凝固或冷凝，残存的玻璃体增生将牵拉裂孔再次张开。由于手术中暴露基底部比较困难，且玻璃体致密胶原纤维固着于视网膜内界膜，因而较难切净，必要时需先行晶体切除。
2．其他复杂孔源性视网膜脱离 包括部分巨大裂孔、多发裂孔、后极部裂孔、脉络膜脱离型视网膜脱离以及合并玻璃体出血的视网膜脱离等，单纯采用巩膜扣带术治疗不易成功，进行玻璃体切割手术可充分解除影响视网膜复位的牵拉因素，有效封闭所有视网膜裂孔，实现视网膜稳定复位。
此类手术对玻璃体基底部的处理要求与PVR者相似，原则上要求尽量清除基底部玻璃体，特别是当视网膜裂孔位于基底部时，清除裂孔周围的玻璃体尤为重要，在有晶体眼，为防止损伤晶体，很难将基底部玻璃体清理干净，此时应联合巩膜环扎以缓解术后基底部玻璃体的增殖牵拉。
3．视网膜血管病的玻璃体切割手术 该类患者如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、Eales’病等，即使手术中不合并视网膜裂孔，由于涉及到术中的眼内光凝，在保证手术对晶体、视网膜安全的前提下，亦应尽可能多地清除基底部的混浊玻璃体，从而有利于周边病变血管的暴露和光凝治疗，但不要求彻底清除。
4．单纯玻璃体切割手术 对于单纯玻璃体切割手术，如术中出现医源性裂孔，为预防术后发生PVR，应尽可能切除基底部玻璃体；在无术中并发症存在的单纯玻璃体切割手术，一般不需要彻底清除基底部玻璃体。对于黄斑部手术（黄斑孔、玻璃体黄斑牵拉综合症、黄斑前膜等）、前段玻璃体切割、后发障切除等手术，因为很少有术后PVR发生，如未合并周边视网膜裂孔，也不要求彻底清除基底部玻璃体。
二、手术方法
切除基底部玻璃体常用的方法有以下几种：
1.巩膜顶压法 无晶状体眼时，术者一手用棉棒顶压基底部的前部，使其达到术者观察野内，在显微镜光的照明下用玻璃体切割头切割基底部玻璃体。基底部后部的玻璃体要使用棱镜接触镜（30° 或50° ），助手用棉棒顶压基底部，术者在眼内光纤照明下切除。
2. 广视野镜系统 目前国际上比较通行的有两种类型，一种是接触镜广视野系统，可达130° 范围；另一种是双目间接眼底显微镜系统，可达 100° 范围，镜子为非接触型。这两种系统较棱镜系统更易于暴露基底部，不需要助手顶压，且立体感强，瞳孔稍小时也可较容易地暴露周边视网膜。但这两种系统都为倒像，手术显微镜上要加反转器，将物像转为正像。
3．小瞳孔的处理 有晶状体眼小瞳孔下切割玻璃体较困难，可先尝试在广视野镜下操作，仍不满意时可用瞳孔开大钩，一般放4个，在角膜缘做切口。无晶状体眼操作更容易。
4．基底部视网膜前膜与视网膜粘连紧时，如前部PVR中的环形收缩型，一种方法是先剥除后部的视网膜前膜，注入全氟化碳液体1ml压迫后部视网膜，再用玻璃体切割头切掉该部的视网膜前膜，为避免损伤视网膜，切割频率要高（> 800 c/min）， 负压要低（< 150mmHg）。此外，要使用锐利的玻璃体切割头，才能有效地切割玻璃体。另一种方法，也可以先切割基底部玻璃体，再分离赤道部视网膜前膜，最后清除后部玻璃体及视网膜前膜[1] [2] 下一页 |
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