一、    视网膜动脉阻塞

视网膜动脉阻塞的病因主要为栓塞、动脉管壁改变与血栓形成。根据阻塞部位的不同，可分为视网膜中央动脉阻塞、分支动脉阻塞以及视网膜毛细血管前小动脉阻塞。

（一）    视网膜中央动脉阻塞

视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)为视网膜中央动脉血流突然中断所致的视网膜内层缺血性病变，多发生在60岁左右的老年人，常伴有糖尿病、高血压、动脉硬化等全身性疾病，若发生于年轻患者，则应注意血管炎的存在或来源于心脏和大血管的栓子。男性多于女性。双眼同时发病的占总病例数的1%～2%。这种血管意外临床上虽不常见，但其后果极为严重，是致盲的眼科急症之一。诊断和治疗是否及时将明显影响疾病的预后。

【临床表现】  视网膜中央动脉完全阻塞时，患者视力立即或在几分钟内降至无光感。部分患者可有先兆症状，表现为阵发性无痛性黑朦，可于数分钟后缓解。反复多次发作后视力急剧、严重下降。多数患眼视力为数指、手动，甚至无光感。无光感眼瞳孔常散大，直接光反射消失，间接光反射存在。眼底检查(彩图14-1)：视盘苍白，视网膜动脉显著狭窄，动脉小分支变细至不易查见。血柱发暗，呈节段状。视网膜因缺血、水肿，失去正常的透明度而变为灰白色，尤其是颞侧神经纤维层较厚的部位。黄斑中心凹光反射消失。中心凹处视网膜较薄，内层缺如，且此处脉络膜血管由睫状血管供血，不受视网膜血运影响，因此显现出正常脉络膜背景红色，与周围灰白水肿的视网膜形成鲜明对比，称为“樱桃红点”（cherry red spot）。眼底荧光血管造影显示脉络膜充盈时间正常，视网膜动脉充盈延迟，视盘可因逆行充盈而呈现强荧光，同时有视网膜毛细血管无灌注。眼电生理检查：由于视网膜内层缺血，双极细胞受损，视网膜电图的b波振幅下降，a波（反映光感受器细胞功能）正常。彩色多普勒影像检查有助于发现同侧颈动脉的疾病，尤其是对50岁以上的患者。

   4～6周后，视网膜水肿逐渐吸收，视网膜恢复透明。但视网膜内层已坏死、萎缩，视功能无法恢复。视网膜血管变窄伴白鞘，甚至闭塞成白线。黄斑区常见色素沉着或脱色素。

  【治疗】  动物实验证实，视网膜中央动脉完全阻断后，半小时内视网膜即发生坏死。表明视网膜对局部缺氧极其敏感，因此治疗愈早，效果愈好，否则光感受器细胞的死亡将不可逆转。所以应当将CRAO作为眼科急诊处理。治疗目的在于恢复视网膜血循环及其功能，原则上分秒必争，实施紧急抢救。具体措施包括：间歇性按摩眼球，前房穿刺或使用降眼压药物等方法降低眼压，促使视网膜动脉扩张；吸入亚硝酸异戊酯或舌下含服三硝酸甘油以及吸入95%氧气与5%二氧化碳混合气体以扩张血管，增加血流量；此外也可口服烟酸、肠溶阿司匹林等。同时还应进行全身检查，寻找病因，积极治疗。

（二）    视网膜分支动脉阻塞

视网膜分支动脉阻塞(branch retinal artery occlusion, BRAO)较CRAO少见，多见于年轻患者，2/3以上的BRAO是由来源于心血管系统的栓子阻塞所致。BRAO好发于颞侧，尤其以颞上支动脉阻塞常见。其视力的预后以及眼底改变取决于动脉阻塞的部位及程度。

  【临床表现】  根据阻塞部位及程度的不同，病人视力、视野可有不同程度的受损，表现为视力不同程度的下降，眼前有暗影遮挡。眼底检查（彩图14-2）可见阻塞动脉管径变细，阻塞动脉分布区的视网膜水肿，呈扇形或象限形灰白色混浊。偶尔可查见栓子堵塞的部位。若累及后极部视网膜，也可表现为“樱桃红点”。视网膜电图通常正常或轻度异常，视野检查呈束性或扇形缺损，眼底荧光血管造影见阻塞动脉及相应回流静脉充盈迟缓，晚期管壁荧光素着染并渗漏荧光素。

【治疗】 治疗原则及措施参见CRAO。与CRAO不同的是BRAO在视网膜水肿消退以后，尽管与阻塞区对应的视野出现固定缺损，但80%以上的患者可保留良好的中心视力。


（三）    视网膜毛细血管前小动脉阻塞

视网膜毛细血管前小动脉阻塞(precapillary retinal arteriole occlusion)常为多种全身疾病共同的眼底表现，如糖尿病、高血压、血液系统疾病、结缔组织疾病及亚急性心内膜炎等。

毛细血管前小动脉阻塞主要发生在视盘周围及后极部视网膜，表现为位于视网膜神经纤维层暂时性、小片羽绒状边界的白色混浊斑块，临床上称为棉絮斑。它是由于视网膜小动脉阻塞造成视网膜缺血，中断了视网膜细胞的代谢和轴浆流，坏死轴浆碎片堆积呈现特征性的白色。一般数周至数月后自行消退。急性期可查见相应的局限性视野缺损。眼底荧光血管造影显示小动脉阻塞处斑片状无灌注区，晚期出现荧光素渗漏。棉絮斑的数目增多常预示原发病的病情恶化。

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