视网膜血管病 |
| 作者：佚名 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2005-9-28 双击滚屏 |
五、糖尿病性视网膜病变
糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是指长期慢性高血糖导致视网膜血管进行性结构和功能损害所致的视网膜血管病变，主要病理改变为视网膜毛细血管周细胞及内皮细胞受损，典型临床特点为微血管瘤的形成、视网膜出血、视网膜脂质渗出、棉絮斑、毛细血管无灌注、黄斑水肿以及新生血管形成（彩图14-7,8），可伴有玻璃体出血、视网膜脱离、新生血管性青光眼、早发白内障以及颅神经麻痹等。
糖尿病性视网膜病变分为非增生型(nonproliferative diabetic retinopathy)和增生型(proliferative diabetic retinopathy，PDR)两型。其发生与糖尿病的类型和病程有较明显的关系。病程在5年之内的胰岛素依赖型糖尿病很少发生糖尿病性视网膜病变，但病程5～10年的视网膜病变的发病率为27%、10年以上为71～90%、20～30年的高达95%，其中30～50%发展为PDR。非胰岛素依赖型糖尿病视网膜病变的发病率略低于胰岛素依赖型。
一、非增生性糖尿病性视网膜病变
早期糖尿病性视网膜病变为非增生型，眼底病变主要表现为微血管瘤、视网膜出血、硬性渗出以及棉絮斑和视网膜血管病变等。
微血管瘤是最早发生的糖尿病性视网膜病变，眼底镜下表现为位于视网膜内的小红点。微血管瘤一旦破裂，可导致视网膜出血。如果出血位于内核层或外丛状层等视网膜深层，则表现为圆形或椭圆形的出血点，在眼底镜下难于将其与微血管瘤区分。眼底荧光血管造影有助于鉴别：微血管瘤渗漏荧光素，而出血则遮蔽荧光。位于神经纤维层的视网膜浅层出血则为火焰状或碎片状，此时应注意与高血压性视网膜病变相鉴别。
黄斑水肿是非增生性糖尿病性视网膜病变的主要眼底改变，也是糖尿病患者致盲的重要原因之一。这种细胞间水肿来自于渗漏的微血管瘤或受损的视网膜毛细血管。如果渗漏量大，可形成黄斑囊样水肿。微血管瘤及毛细血管的渗漏还可导致脂质在视网膜的沉积，形成硬性渗出。可散布于黄斑区，或呈环形围绕渗漏的微血管瘤和毛细血管无灌注区。
当病变进一步发展，内层视网膜缺氧加重，表现为多处视网膜出血和棉絮斑、静脉呈串珠状或袢状变形、视网膜毛细血管异常扩张以及大片毛细血管无灌注等。
棉絮斑为毛细血管前小动脉阻塞所致视网膜神经纤维层的梗死。眼底荧光血管造影可显示该区域缺乏毛细血管灌注。静脉串珠样变提示视网膜循环的淤滞。视网膜毛细血管异常扩张可能是在发挥侧枝循环的作用。视网膜微血管异常、多处视网膜出血、静脉串珠样或袢样变形、大面积毛细血管无灌注以及荧光血管造影时大片的荧光素渗漏为PDR发生的危险因素。
二、增生性糖尿病性视网膜病变
大约50%严重非增生型糖尿病视网膜病变可在一年内进展为增生型病变，并因严重的玻璃体出血或视网膜脱离而危害视功能。
视网膜神经上皮、视网膜血管以及视网膜色素上皮均可因无灌注和缺氧而释放新生血管生长因子(neovascular growth factor)，刺激视网膜产生新生血管，这是PDR发生的重要机制。新生血管一旦形成，在其生长的过程和途径中将伴随纤维结缔组织的增生，纤维组织成分随病程进展逐渐增多。纤维血管膜常发生在视网膜或/和视盘表面，并可长入玻璃体腔，进而导致玻璃体后界膜的机化、增厚。玻璃体的牵引力可借这些膜成分的传递到达视网膜，引起牵引性视网膜脱离或/和视网膜裂孔。视盘新生血管的出现提示视网膜存在严重的毛细血管无灌注。由于新生血管内皮结构不良，极易发生渗漏和破裂，从而导致视网膜水肿、渗出和出血。大量视网膜浅层出血可使内界膜与视网膜其余各层分离，表现为圆形、椭圆形或舟状出血。当发生玻璃体腔出血时，如果红细胞全部位于玻璃体后界膜下，多沉积到眼球底部并很快被吸收。一旦红细胞破入玻璃体内并与玻璃体附着，可能需数月的时间才能被清除。
为了便于临床治疗和研究，1985年中华眼科学会眼底病学组讨论制定了“糖尿病视网膜病变的分型、分期标准”（表14-1）
表14-1 糖尿病视网膜病变分型、分期标准
型 期 视网膜病变特点
非殖 I 微血管瘤合并小出血点
II 黄白色硬性渗出合并I期病变
生型 III 棉絮斑合并I或II期病变
增 IV 眼底新生血管或合并玻璃体出血
生 V 纤维血管增殖膜
型 VI 牵引性视网膜脱离
联合血糖控制、激光治疗及玻璃体手术成功治疗糖尿病性视网膜病变是现代眼科学最突出的成就。对早期患者，定期检查眼底，及时处理黄斑水肿、毛细血管无灌注和新生血管，可使视力严重丧失的危险性降低到5%以下。目前临床上仍无有效的药物治疗糖尿病性视网膜病变。对高危眼（视盘新生血管膜大于半个视盘面积、视盘新生血管合并玻璃体出血、视网膜新生血管膜大于半个视盘面积合并玻璃体或视网膜前出血）可考虑全视网膜光凝(panretinal photocoagulation)，以阻止视网膜新生血管的继续生长，并促使已形成的新生血管萎缩。对黄斑囊样水肿可行黄斑格子样光凝联合全视网膜光凝。如果屈光介质混浊影响全视网膜光凝的实施，可行周边视网膜冷凝术，促进玻璃体出血的吸收以及视盘、视网膜和虹膜新生血管的消退。如果玻璃体出血难以吸收或发生牵引性视网膜脱离以及混合性视网膜脱离，则可选择玻璃体手术。
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