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角膜屈光手术已在临床普遍开展，随着手术技术的不断提高和仪器设备的不断更新，屈光手术正朝着日趋完美的方向发展。屈光手术的目的不仅仅在于降低患者屈光度数，获得“看得见”的裸眼视力，更希望的同时获得“看得清，看得舒服的视力”，屈光手术的重点已转移到如何提高视觉质量上来，追求良好的生活视觉成为屈光手术的目的。良好的生活视觉不仅需要一定的远、近视力,更主要的是视觉平衡的保障,即双眼平衡、白昼平衡与远近平衡.而达到良好的视觉需要有多因素的保障，其中包括手术前的检查，为手术提供最准确合理的参数，在所有检查中验光是关键中的关键，另外:优良的准分子激光手术设备、精湛的手术技术、个性化的患者情况分析和手术设计是手术中的关键，术后用药的调整和问题的处理，也是保证手术稳定性的关键。
验光被认为是屈光手术中的关键，屈光手术前的验光直接影响着手术矫正度数的预定数值，不同于验光配镜。因为验光配镜还能修改，最多废弃一付眼镜，重新核校验光度数。而屈光手术前的验光只要手术一旦进行，就铁定无法修改了，故必须严格按照验光步骤执行，必须按医学验光的原则与内容进行术前验光。医学验光就是在常规验光的基础上，按医学目的进行正确的处方，医学验光的目的在于不仅获得比较准确的度数，同时能够兼顾术前视觉状态、双眼视觉特性、年龄特点以及对视觉要求，这样从验光角度保证良好的屈光手术后的视觉效果。
验光从光学角度来看，让无限远处光线通过矫正镜片和被检眼的屈光间质后能落在视网膜上。但人眼并不是简单的光学器具，仅仅达到此目标是不行的。验光的对象不仅仅是眼球，而是人眼，这就意味着验光的过程不仅仅是光学矫正的过程，而是严格的生物医学行为。完整的手术前验光应该包括：1.客观验光: 包括电脑验光、像差仪检测、检影验光等。2. 主观验光，主要是通过综合验光仪验光 3.双眼视功能检测 4. 根据验光和视功能检测结果设计欲矫正度数.在此过程中有几点我们必须注意的。
1．小瞳验光和睫状肌麻痹验光
小瞳验光是调节恢复或存在情况下进行验光，比较反映人在正常阅读的状况，但是小瞳验光受病人调节力的影响、照明和检查器械等的影响，在很多情况下此屈光度数会产生波动。睫状肌麻痹验光则通过药物使睫状肌处于放松状态，从而尽可能减少验光中的调节因素，因此可能比较反映患者的真实的屈光状态，也减少验光中时常发生的度数波动的情况，但是人眼的正常的视觉工作并不是在睫状肌麻痹状态下进行的，所以并不能完全反映正常视觉工作状态下的需要。所以对于一个18岁以上成年人要进行屈光手术，我们仍必须例行同时进行小瞳验光和睫状肌麻痹验光，综合两者检查的结果，考虑到正常视觉状态下的度数，同时也了解调节在视觉行为中的作用，避免人为的过多的诱发调节，这样才能保证患者矫正手术后仍保持舒适。
2．主观验光与客观验光
客观验光包括电脑验光、检影验光等。检影验光是通过检影镜，对被检者瞳孔中的光影移动进行判断，比较客观，特别适合幼儿或扩瞳情况下验光，客观验光是验光的基础，为验光的初级阶段，而主观验光则为客观验光的深入和精确化，是所有屈光手术前必经的过程。特别是综合验光仪的使用，使主观验光更容易和精确， 对初始阶段获得的资料进行检验，了解患者对验光的细微变化的主观反应，获得比较科学的数值。综合验光仪的步骤包括先行（1）初次单眼MPMVA，即最大正镜下最好的视力（2）初次单眼红绿平衡（3）交叉圆柱镜确定柱镜的轴向和度数（4）再次单眼MPMVA （5）同样情况下另眼的检查（6）双眼平衡。
（1）初次单眼MPMVA：在电脑验光或检影初始度数确定的基础上进行，尽可能控制调节，必须充分雾视（到视力在0.5-0.6左右，约加+1.00D），然后微调，一般增加-0.25D会提高一行视力，鼓励患者阅读更小的视标，直到再增加镜片度数患者述视物反而模糊为止。（2）初次单眼红绿平衡：此方法是基于短波的光线屈折力大于长波长。对于正视眼绿色光波落在视网膜前，而红色光波落在视网膜前（图1）。所以了解球镜已近矫正完毕眼对红绿视标的清晰度，可推断此眼处于欠矫还是过矫状态。但在测试过程中也必须了解到红视标比绿视标更易诱发调节，所以在测试时必须先看绿视标再看红视标再转为绿视标，比较两者的清晰度，清晰度红>绿，加-0.25D；红<绿，加+0.25D，重复至最低负镜或最高正镜红绿视标同等清晰。
从物体发出的白光能聚焦成不同颜色的像点，紫色光焦点在前，红色光焦点在后。当物体发出的光线聚焦于视网膜上时，黄色光（555nm）聚焦于视网膜上，绿色光(500nm)和红色光（610nm）分别聚焦于视网膜前后，红颜色视标和绿颜色视标看起来同样清晰。如果在眼前加一片+0.25D的镜片，焦点前移，红色光焦点位于视网膜上，红色视标看起来更清晰，表示要加负镜度数；在眼前加一片-0.25D镜片，焦点后移，绿色光焦点位于视网膜上，绿色视标看起来更清晰，表示要加正镜度数。
图1 红绿平衡测试的原理
（3）交叉圆柱镜确定柱镜的轴向和度数：交叉柱镜是在相互垂直的主子午线上有度数相同、符号相反的屈光力，一般为±0.25D，主子午线用红白点表示，红点表示负柱镜位置，白点表示正柱镜位置。散光轴位的调整：手轮和柱镜轴向一致，翻转交叉柱镜询问哪边视标更清晰或同样清晰，“跟着红点走”，向清晰的一边的红点调整轴向，重复至翻转交叉柱镜两边视标同样清晰。散光度数的调整：红点或白点和散光轴向一致，翻转交叉柱镜询问哪边视标更清晰或同样清晰，清晰度红>白，加-0.25D柱镜；红<白，减-0.25D柱镜，柱镜每加-0.50D，球镜加+0.25D，重复至翻转交叉柱镜两边视标同样清晰。（图2）
图2 交叉圆柱镜，黑色点（红点）代表负柱镜的轴位，白色点代表正柱镜的轴位。翻转手轮能翻转正负柱镜的位置
（4）再次单眼MPMVA：仍首先必须雾视，控制视力约在0.5-0.6，微调，逐步增加-0.25D球镜镜片，每加一次视力提高一行，鼓励患者阅读下一行视标，直至再增加度数即更视物模糊。
（5）红绿平衡
（6）双眼平衡：进行双眼平衡检查的目的是希望达到双眼调节刺激的平衡，使双眼有清晰而舒适的视力；将调节反应降至零。具体步骤包括：双眼去遮盖，双眼雾视至双眼视力降至0.8或以下（加+0.75D），选择上一步骤所测视力的上一行视标，右眼前3个棱镜度BU棱镜，左眼前3个棱镜度BD棱镜（图3），告知患者他会看到两行视标，比较上下两行视标的清晰度，上（左）下（右）（图4），在较清晰的一行前加+0.25D，重复使上下两行视标同样清晰，如不能达到上下行同样清晰，则支配眼保留最清晰的视力
图3 双眼前放置的棱镜
图4 比较上下两行视标的清晰度
（7）双眼MPMVA通过这样完成的主观验光过程，我们希望将调节控制到最低限度、获得最精确的度数、双眼之间达到调节平衡，从而达到视物最清晰最舒适的要求，也相信在此基础上设计的屈光手术的度数也是比较理想的。
3．双眼视功能检查的意义
人类的视觉活动是靠双眼互相协调共同完成，使得视觉活动的清晰度、精确度、舒适度达到完美的程度。人们希望能看清外界物体，能在任何注视方向、任何距离维持双眼单视，必须具备高度准确及完全协调的机制。当一物体自远处向近移动时，为了维持双眼视网膜黄斑部的物象位置不变，两眼必须同时内转，这样物象又回到黄斑处。同样当物体自近到远处，双眼必须同时外转，此为集合和发散反应。同样，人们需要看清不同距离的物体，也需要根据距离需要聚焦，即进行调节，调节为调整眼屈光力以看清外物，并且调节与集合是有机相联的。在不同距离的外界物体，对于视觉系统有一定的要求，必须达到一定的集合和调节，才能保持视物清晰、舒适和持久。屈光手术前进行双眼视觉检查，其目的了解患者是否存在双眼视觉功能的异常，是否可通过手术矫正度数的设计改善症状，同时也希望避免由于手术而导致双眼视觉功能的异常，从而给患者视觉舒适度带来影响。
由于屈光手术导致的双眼视觉功能问题包括多种：（1）屈光手术打破了原有的双眼平衡状态，多年的视觉体验患者习惯于已建立的双眼视觉状态，由于屈光手术后改变了双眼视觉的平衡状态，甚至改变了主视眼的性质，从而使视觉中枢产生混淆，反而导致视物模糊。避免此种情况产生的关键是，通过验光不仅了解双眼的屈光度，了解主视眼性质，同时了解在何在状态下双眼之间能达到平衡与协调。（2）由于屈光手术加重了原有双眼视觉功能的异常，如原有内隐斜的近视患者，屈光手术的过度矫正，反而使术后内斜加重，对患者外形视觉效果与心理上都带来压力。故在此手术设计时应尽量避免过矫，甚至欠浅以改善患者状况。（3）屈光手术导致的双眼视觉异常，如近视患者术前视眼前近距离的物体所需要的调节低于正视眼，手术后此患者变为正视，所需要的调节较前增加，如是一临近老化年龄的患者，就会出现调节不足的表现，而会出现明显的视觉症状。如此种种说明屈光手术前进行常规功能检查的重要性，设计的屈光度数的矫正不再是依据单纯验光的结果，而是需根据双眼视觉功能的需要作调整。
4．老视验光的要求
随着屈光手术的不断发展，越来越多的接近老视和已为老视的人群要求接受屈光手术，所以了解这部人的屈光特性，也是医学验光的重要内容。首先老视人群面临的最大问题是调节力的下降，屈光手术后的调节需求与正视眼相同，近视患者较术前的调节需求会增加。所以了解此特性在手术设计时可以根据患者的阅读习惯，合理设计矫正度数，以满足患者术后不同距离阅读的需要。
5．手术者年龄
在进行屈光手术时，应该按术前医学验光结果，根据患者年龄设计术后预期的屈光度进行换算，决定患者所需矫正的屈光度，对老视患者，要充分考虑老视患者的需要，设定所需矫正的屈光度。
6．手术者的职业与生活习惯
屈光手术前进行了医学验光，中青年手术者的职业和生活习惯，对屈光手术矫正度数的设计量也很有关系，射击运动员应以远视力为主，近距离工作者在屈光矫正量的设计中，不应保留潜隐性远视（latent hyperopia）的存在。
7．屈光手术方法
对于准分子激光手术，Lasik与Epi-Lasik的屈光矫正量设计是不一样的，前者是角膜基质的磨镶，组织含水量较高，所需激光能量较大，老式的准分子激光仪需要医生自己设计激光能量，新型设备只要点击手术方法，设备自动提供激光能量，这里就存在术后激光回退的问题。术后屈光回退是屈光矫正手术的难题，年龄越轻，矫正度数越高，回退可能性越大。远视眼术后回退比近视大。各厂家设备之间，同一厂商的设备个体之间，手术操作的差异及术后的处理等，均可影响术后屈光的回退。尽管目前很难精确估算出回退屈光度，但在术前验光与估算屈光矫正量时，必须要认真对待，作为重点之一进行考虑。若晶状体屈光手术，估算屈光矫正时，还需考虑术后调节的影响，人工晶状体位置对屈光矫正的影响。
总之，屈光手术的不断向高标准的发展以及提倡不仅让患者看得清，而且要看得舒适、看得持久的要求，也需要验光不再是将眼球作为一个光学系统来研究，而是综合其屈光特性、双眼视觉状况、年龄特点以及对视觉工作的要求，设计出合理的度数。
（摘自：爱尔眼科医院集团《屈光手术杂志》2006年第1期 编辑：Din）
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