利用准分子激光治疗低度到中度近视是最普遍的手术，这种手术最早于1995年被美国食品药品管理局所批准。准分子激光角膜切削术（PRK）是最早进行的手术。此后，激光角膜原位磨镶术（LASIK）成为最普遍的角膜屈光手术。其他用于矫正低度到中度近视的角膜屈光手术包括laser epithelial keratomileusis(LASEK)、角膜基质内环形角膜嵌入术、角膜放射性切开（RK）。

通过角膜屈光手术完全矫正高度近视的可能要低于低度到中度近视。但是因为高度近视患者对功能损伤有较多体验，所以更容易接受角膜屈光手术可能出现的不足。矫正高度近视的替代方法包括人工晶体植入（目前正被FDA考察）。植入合成塑料制成的角膜内嵌入物来矫正近视也在考察之中。角膜上皮成形术和自动角膜板层成形术在很大范围已经被抛弃不再使用了。

准分子角膜切削术

在PRK手术中，角膜上皮被用机械、化学或者激光的方法去掉。去除中心的角膜上皮后，再使用准分子激光切削全瞳孔区的角膜基质。激光可以改变前部角膜的曲率，通过特定模式的切削矫正特定的屈光不正。目前用来达到特定切削模式的激光呈递方法包括宽光柱、扫描裂隙以及飞行光点系统。最近，眼球跟踪系统已被整合到一些准分子激光系统中，其可使眼球发生小的移动时切削仍保持在瞳孔中心区域。根据个体角膜地形图情况和/或波前分析来调节准分子激光模式的系统（个体化切削）目前正在研究之中。

适应症

表1列举了不同准分子激光以及已被FDA批准用于矫正近视的PRK的适应症。

禁忌症

l         不稳定的屈光不正

l         有某些角膜疾病(比如患有圆锥角膜、角膜膨胀、变薄、水肿、间质性或者亲神经性角膜炎以及角膜广泛血管化患者中的大部分)

l         角膜厚度不能满足设定的切削深度

l         不规则散光（比如角膜变形）

l         有明显的白内障

l         不能控制的青光眼

l         不能控制的外眼疾病（比如睑炎、干眼、遗传性过敏症/过敏体质）

l         不能控制的结缔组织或者自身免疫疾病

l         患者有不现实的预期

相对禁忌症

l         单眼有功能

l         有限制视功能的眼部疾病

l         过于陡峭或者过于平坦的角膜

l         角膜地形图不正常，提示有圆锥角膜或者角膜膨隆

l         角膜基质或者内皮营养不良

l         有单纯疱疹或者带状疱疹病史

l         有干眼症状

l         既往有切开或者切削性角膜屈光手术史

l         在昏暗照明情况下瞳孔直径大于计划的切削直径

l         青光眼

l         患有控制不佳的糖尿病或者糖尿病眼部并发症

l         怀孕或者哺乳

l         结缔组织或者自身免疫疾病、系统性免疫抑制

l         某些全身用药（比如异维甲酸、胺碘酮、sumatriptan、左炔诺孕酮植片、秋水仙碱）

l         18岁以下（每种激光都应参考FDA标示）

术前评价

在进行任何屈光性手术之前均应该进行全面的眼部评价。除了成人全面眼部检查（参见附录5）所列举的内容之外，屈光手术的术前检查还包括如下内容：

l         未矫正的视力

l         计算机处理的角膜地形图

l         角膜厚度

l         暗环境下测量瞳孔大小

l         对泪膜进行评价

l         散瞳验光

因为戴接触镜的患者有可能出现角膜接触镜导致的角膜变形，所以应该在进行术前检查和手术之前停止使用接触镜。根据一般的原则，检查前球形软性接触镜应该停止使用约1周，环面软性镜片和硬性镜片应该停止使用使得屈光状态和角膜曲率达到稳定状态。

知情同意

应该在术前告知患者潜在的风险、收益、替代疗法以及不同屈光手术之间的差异。向患者详尽告知的内容应该包括术后预期的屈光状态的范围、残留屈光不正的可能、阅读和/或视远时仍需要矫正、有使最佳矫正视力降低的可能（BCVA）、有发生感染性角膜炎的风险、可能发生药物副反应或者并发症。还应该告知某些无需用Snellen视力表进行测量的视功能的改变，比如在暗环境里的眩光和功能障碍。如果在暗光线下瞳孔的直径大于计划切削的直径，在术后出现持续的夜间视觉症状的风险增加。对于高度屈光异常的患者以及那些职业要求在暗环境中保持良好视力的患者应该仔细考虑这个问题。应告知患者术后干眼症状会进展或者恶化，要和已到发生老视年龄的患者讨论单独视力monovision的优点和缺点。对同时进行双眼屈光手术与分别手术的优点和缺点要进行回顾。因为PRK术后一段时间视力可能较差，双眼同一天进行手术应该谨慎，而且要告知患者可能数周内不能进行诸如驾驶这样的活动。此外还要和患者讨论术后护理计划（护理的地点和人员）。要记录这个知情同意过程，在术前使患者有机会得到所有问题的解答。手术医生有责任获得患者的知情同意。

方法

所有与患眼接触的工具都应该是无菌的。手术医生要确认病人、确认手术眼、确认输入准分子激光计算机的参数是否准确。术前对手术眼局部点抗生素或者消毒，还要局部滴用非甾体抗炎药以缓解术后疼痛。非手术眼要遮盖。很多手术医生对手术眼消毒和/或将周围皮肤和睫毛隔离出来，然后对手术眼进行麻醉，放置开睑器以尽量暴露角膜。

通过机械、化学（多数使用酒精）或者激光去除上皮，迅速去除尽量少的不均一的干燥基质。去除的上皮范围要足够，使计划切削直径内的全部范围是基质组织。准分子激光将在瞳孔的中央区进行切削。采取方法维持适当的头位，使得面部和角膜的平面与地面平行、与激光束垂直。切削后，通常局部滴用抗生素和非甾体抗炎药，使用绷带镜，取出开睑器。

术后护理

术后处理是任何手术的组成部分，是手术医生的责任范围。局部滴用抗生素可以减小发生术后感染的风险，术后通常局部滴用类固醇类药物并且持续数月。尽管术后使用绷带镜和非甾体抗炎药可以减少术后疼痛，但是很多患者仍然需要口服止痛剂。因为非甾体抗炎药可能延迟角膜上皮化，应该限制他们的使用。滴用非甾体抗炎药而不同时滴用类固醇激素与发生无菌性角膜浸润有关联。无论何时发生角膜浸润都应该考虑到感染性角膜炎。

术后检查，其中包括角膜的裂隙灯检查，推荐在术后当天检查一次和此后2-3天检查一次，直到上皮愈合。完全上皮化通常在术后5天内完成。如果使用了 绷带镜，可以在明显的上皮化发生后停止其使用。在某种程度上，残留屈光不正对局部用激素剂量的调整有反应，可能会在术后持续数月。术后定期检查非常必要，可以监测眼部状态和检查有无眼压升高等类固醇相关副反应。

结果

准分子激光角膜切削术可降低近视，对于轻度到中度近视有最好的可预测性，但是对高度近视可预测性稍低。在发表的报告里67%到98%的患者术后未矫正的视力达到20/40。术后一年有58%到95%的患者结果与预期的结果相差在1D之间。PRK术后1年最佳矫正视力下降2行或者更多的比例在0.3%到4.0%之间。术前近视程度较高的患者术后发生屈光回退更为多见。通常在术后1年达到稳定的屈光效果。术后超过10年的关于屈光稳定性数据目前还没有。

对于轻度到中度近视术后1-2年因为残留屈光不正而再次行PRK的发生率据报告在5%到9.1%之间，但是对于超过-6D的高度近视，此种情况发生率达到13%到40%。此种PRK治疗的有效性和可预测性低于第一次手术。

再次治疗通常在显然验光、角膜雾状浑浊以及角膜地形图情况稳定之后进行。要认真考虑在再次治疗中出现任何程度即使是轻度的角膜雾状浑浊。一个关于在再次治疗中使用丝裂霉素-C的小规模研究报告认为这样可以预防角膜雾状浑浊的再发生。

光学副作用和并发症

l         有症状的矫正不足或者过度矫正

l         屈光回退

l         最佳矫正视力下降

l         视觉异常，包括一过性或者永久的眩光、星芒感starburst或者晕轮效果，特别是在晚上会出现这些情况

l         对比敏感度降低

l         诱导的规则或者不规则散光

l         诱导的屈光参差

l         阅读时提早需要矫正

医疗副作用和并发症

l         角膜haze或疤痕（在早期发生或者延迟发生）

l         角膜浸润、溃疡、溶解或者穿孔（无菌性或者感染性）

l         角膜变形（不断进展的角膜变陡）

l         干眼症状进展或者恶化

l         角膜的敏感度下降

l         反复发作的角膜侵蚀

l         刺激使单纯疱疹性角膜炎复发

l         皮质激素诱导的并发症（比如高眼压、青光眼、白内障）

l         上睑下垂

l         使IOP的测量值降低（由于角膜变薄）

l         后节病变（比如视网膜破裂、脱离）。尽管已有一些在PRK之后发现视网膜异常的病例报告，但是还不清楚其发生率与在类似的近视眼人群中的发生率有无差别。

患者满意度

患者满意度取决于患者的期望值和手术的结果。患者通常对PRK的结果感到满意。有些人虽然获得了预期的矫正，但可能因为出现视觉异常而不高兴。在32个PRK术后病人为期一年的连续的随访中Kahle及其同事发现74%的患者PRK术后不需要戴眼镜和角膜接触镜，75%的患者生活得到改善。

激光原位角膜磨镶术

激光原位角膜磨镶术需要制作一个含有角膜上皮和浅层基质的带蒂薄片。反折角膜瓣后，然后使用切削组织的准分子激光对暴露的角膜基质进行重新塑形。通过不同程度的切削角膜瓣下的角膜组织，使前部角膜表面发生改变从而纠正屈光不正。

适应症

FDA已经批准了一系列准分子激光行Lasik治疗近视眼、远视眼、散光或者几者的合并症。

禁忌症

l         屈光状态不稳定

l         有某些角膜疾病（比如圆锥角膜、角膜膨胀、变薄、水肿、间质性或者亲神经性角膜炎以及角膜广泛血管化）

l         角膜地形图异常提示有圆锥角膜或者其他角膜膨隆

l         角膜厚度不能满足设定的切削深度

l         不规则散光（比如角膜变形）

l         有明显的白内障

l         不能控制的青光眼

l         不能控制的外眼疾病（比如睑炎、干眼、遗传性过敏症/过敏体质）

l         不能控制的结缔组织或者自身免疫疾病

l         患者有不现实的预期

l         眼眶、眼睑或者眼球的解剖因素使角膜刀不能正常工作

相对禁忌症

l         单眼有功能

l         有限制视功能的眼部疾病

l         过于陡峭或者过于平坦的角膜

l         角膜基质或者内皮营养不良

l         角膜上皮黏附性差，前基底膜萎缩、或反复发作的溃疡症状

l         有单纯疱疹或者带状疱疹病史

l         有干眼症状

l         既往有切开或者切削性角膜屈光手术史

l         在昏暗照明情况下瞳孔直径大于计划的切削直径

l         青光眼

l         控制不佳的糖尿病或者糖尿病眼部并发症

l         怀孕或者哺乳

l         结缔组织或者自身免疫疾病、系统性免疫抑制

l         某些全身用药（比如异维甲酸、胺碘酮、sumatriptan、左炔诺孕酮植片、秋水仙碱）

l         18岁以下（每次激光都应参考FDA标示）

l         工作或者娱乐中出现角膜创伤的风险很高

术前评价

在进行任何屈光性手术之前均应该进行全面的眼部评价。除了成人全面眼部检查（参见附录5）所列举的内容之外，屈光手术的术前检查还包括如下内容：

l         未矫正的视力

l         计算机处理的角膜地形图

l         角膜厚度

l         暗环境下测量瞳孔大小

l         对泪膜进行评价

l         散瞳验光

因为戴接触镜的患者有可能出现角膜接触镜导致的角膜变形，所以应该在术前检查和手术之前停止使用接触镜。根据一般的原则，检查前应该停止使用球形软性接触镜约1周，应该停止使用环面软性镜片和硬性镜片直到屈光状态和角膜曲率达到稳定状态。记录屈光的稳定性增加了此后准确恰当矫正的可能。

对角膜地形图进行评价可以发现不规则散光、角膜变形、或者非对称的角膜变陡，因为这些均与术后屈光效果难以预测以及此后进展性的角膜膨胀有关系。

在术前应该测量角膜厚度并且对LASIK术后残留的最薄的角膜基质床进行计算评估。尽管250微米被推荐是安全的残留角膜基质床厚度，但是没有一个绝对的数值能够保证不会发生角膜膨隆。角膜基质床厚度的降低以及其他尚未被确定的因素的影响，术后发生角膜膨隆的风险可能增加。直到能更好地发现LASIK术后发生角膜膨隆的危险因素，残留角膜基质床的厚度不应该低于250微米。

知情同意

应该在术前告知患者潜在的风险、收益、替代疗法以及不同屈光手术之间的差异。向患者详尽告知的内容应该包括术后预期的屈光状态的范围、残留屈光不正的可能、阅读和/或视远时仍需要矫正、有最佳矫正视力降低的可能（BCVA）。还应该告知某些无需用Snellen视力表进行测量的视功能的改变，比如在暗环境里的眩光和功能障碍。如果在暗光线下瞳孔的直径大于计划切削的直径，在术后出现持续的夜间视觉症状的风险增加。对于高度屈光异常的患者以及那些职业要求在暗环境中保持良好视力的患者应该仔细考虑这个问题。应告知患者术后干眼症状会进展或者恶化，要和已到发生老视年龄的患者讨论单视力的优点和缺点。对同时进行双眼屈光手术与分别手术的优点和缺点要进行回顾。此外还要和患者讨论术后护理计划（护理的地点和人员）。要记录这个知情同意过程，在术前使患者有机会得到所有问题的解答。手术医生有责任获得患者的知情同意。

方法

所有与患眼接触的工具都应该是无菌的。手术医生要确认病人、确认手术眼、确认输入准分子激光计算机的参数是否准确。要遮盖非手术眼。很多手术医生对手术眼消毒和/或将周围皮肤和睫毛隔离出来，然后对手术眼进行麻醉，放置开睑器以尽量暴露角膜。对角膜进行标记以方便在手术结束时将角膜瓣复位。

如果使用微型角膜刀制作角膜瓣，须在角膜上放置负吸环以提高眼内压，手术医生要确认眼内压充分提高。然后用微型角膜刀划过角膜表面，制作一个带蒂的角膜瓣。使用不同的微型角膜刀可以将蒂制作在不同的位置。也可以用千亿分之一秒的激光制作瓣，用低负压固定眼球，角膜被压平，然后基质内应用激光能量。

对瓣进行检查后反折，应该仔细检查瓣和基质床的大小及规则性。如果角膜瓣和基质床质量足够好，准分子激光切削应该在瞳孔中央区进行。然而，如果角膜基质暴露不充分或者基质床或者瓣不规则，则激光治疗就不能安全进行。如果在微角膜刀撤回后，瓣出现可见的缺损，最好放弃手术使瓣尽量少的被移动，并将瓣复位使其愈合。在很多病人中，角膜可以在数月之后成功和安全的重新切开并进行切削。

对角膜基质床的切削与PRK手术是相似的。切削之后，将瓣复位，瓣与基质床之间的界面仔细用平衡盐水浸润，确认瓣是对位的。留出充分时间使瓣附着，然后将开睑器取出。在患者离开前，应再次检查手术眼以确认瓣的位置和外观无异常。

术后护理

术后处理是任何手术的组成部分，是手术医生的责任。在手术后的数小时内，通常有轻度的不适。通常在术后给与局部滴用的抗生素和皮质激素，同时推荐在术后经常使用润滑剂。有些手术医生选择在术后立即给与短期使用的绷带镜。推荐术后短期使用保护性的眼罩。

术后第一天必须进行术后检查，包括检查视力和通过裂隙灯对角膜进行评价。检查中要注意某些特征，包括上皮不规则和上皮植入的表现、碎片、角膜水肿、瓣内或基质床或者交界面或者二者周围角膜出现弥漫或者局灶的浸润，以及有无细条纹和粗条纹出现。仔细检查前房有无炎性反应。一般来说，此后患者大约每周检查一次比较合适。

重复治疗

一般在术后3个月时屈光状态可以达到稳定。出现有症状的残留屈光不正可以考虑再次治疗，但是需要通过重复检查记录了稳定的屈光状态后考虑。在治疗之前，需要重新进行眼部检查，术前评价中所包括的所有内容均应进行。要确定残余的屈光不正不是由调节或者由白内障或角膜膨隆等眼部病理状态引起的。要在术前进行计算机化的角膜地形图和角膜厚度测量，并且计算再次治疗后残留角膜基质床的厚度。

重复治疗时可以掀起原来的角膜瓣也可以制作一个新的瓣。如果原来的瓣被掀起，要注意保存瓣上的上皮，避免将上皮与交界面混合，以减少上皮植入的风险。如果只做一个新的瓣，两个手术切割平面的交叉可能导致基质片段的错位，从而引起不规则散光以及最好矫正视力降低的情况。因为这些原因，如果原来的瓣尚满意，应尽可能将其掀起。

结果

LASIK可以降低包括近视和散光在内的屈光不正（见表2和3）。低度到中度的屈光不正矫正效果的可预测性高于高度屈光不正，而且最好矫正视力降低的情况较少。根据最近的系列研究发现，低于-6D的近视患者有79%到93.5%术后未经矫正的视力可以达到或者超过20/20，92%可以达到20/40。术前屈光不正介于6D-12D的患者有26%～57%术后未经矫正的视力可以达到或者超过20/20，56%～94%可以达到20/40。Lasik可以减少残余屈光不正。

表2和表3包括了一些按照术前屈光状态范围划分的代表性研究。列表没有包括所有已发表的研究，而且在很多情况下厂商已经用新的型号更换了这些研究中所使用的激光。

光学副作用和并发症

l         有症状的矫正不足或者过度矫正

l         屈光回退

l         最佳矫正视力下降

l         视觉异常，包括一过性或者永久的眩光、星芒感t或者晕轮效果，特别是在晚上出现这些情况

l         对比敏感度降低

l         诱导的规则或者不规则散光

l         诱导的屈光参差

l         阅读时需要矫正

医学副作用和并发症

l         角膜haze或疤痕（在早期发生或者延迟发生）

l         角膜浸润、溃疡、溶解或者穿孔（无菌性或者感染性）

l         角膜膨隆（不断进展的角膜变陡）

l         干眼症状进展或者恶化

l         角膜的敏感度下降

l         反复发作的角膜侵蚀

l         刺激使单纯疱疹性角膜炎复发

l         皮质激素诱导的并发症（比如高眼压、青光眼、白内障）

l         上睑下垂

l         使IOP的测量值降低（由于角膜变薄）

l         后节病变（比如视网膜破裂、脱离）。尽管已有一些在Lasik之后发现视网膜异常的病例报告，但是还不清楚其发生率与在类似的近视眼人群中的发生率有无差别。

有些病例中，残留屈光不正可能同时伴随着最佳矫正视力降低，这通常由于不规则散光引起，在这种情况下考虑进行再次治疗时应该小心。不规则散光可能由LASIK瓣过薄、不规则、碎裂、截断或者发生破孔引起。瓣过度水化或者瓣床轮廓不匹配可以引起细纹，附着不好或者术后瓣移位也可引起细纹。基质床的彭隆可以引起晚发的不规则散光。

LASIK术后暗环境下的视功能质量可能下降，那些高度矫正的患者或者中等照明状态下瞳孔更大的患者更容易发生。此外，治疗区域直径较小可能增加了暗环境下形成视觉干扰环的可能性。

最佳矫正视力降低、视力波动、异物感以及不适可以由LASIK术后上皮病变引起。很多因素与此相关，包括泪液缺乏、泪膜破碎时间降低、嗜神经改变。随着时间延长，这些症状通常能够改善，但是某些病人症状可能持续数月或者数年。补充润滑药物或者行泪小点栓塞对这些病人可能有效。

在术后出现对视觉影响明显的细纹，瓣应该被重新游离并且复位。在术后24小时内观察到瓣的错位最为常见，但是也有术后数月因为角膜外伤出现错位的情况。如果有微小的周边上皮植入可以不进行医学干预而定期随访，但是广泛的上皮植入则需要将瓣翻起并对交界面进行清理。

界面的炎症。特征性的界面炎症可以在LASIK术后发生，最常见的是在术后数日内发生。这种情况一般叫做弥漫性板层角膜炎（DLK），也可以叫做撒哈拉沙漠Sands of the Sahara(SOS)、弥漫性界面角膜炎（DIK）、非特异性弥漫性板层角膜炎（NSDIK）、LASIK术后界面角膜炎（PLIK）以及无菌性界面角膜炎（SIK）。弥漫性板层角膜炎的特点是在板层交界面有细小、白色颗粒样反应，通常在周边部明显，而且不会向前扩展到瓣内，也不会向后扩展到基质内。眼睛是纯净和安静的，在前房里没有或者仅有少量的细胞和房水闪光，患者通常没有任何不适。弥漫性板层角膜炎被认为是炎性细胞在角膜基质间交界面的非感染性聚集。已经有多种病因被提出，但是其很可能是一种非特异的炎症反应。潜在的促发因素包括从微型角膜刀、刀片、手套、窗帘、清洁剂、睑板腺分泌物、细菌的免疫抗原、内毒素以及破坏的上皮产生碎屑沉积在界面。

DLK的治疗通常由观察到的炎症的严重性决定，实用的分级标准已被制定。最轻形式的炎症很可能是自限性的，而且很少会影响视力。然而大多数手术医生会通过增加局部用肾上腺皮质激素的频率来对这种患者进行治疗，同时随访的间隔缩短。更为严重的DLK通过如下一种或者几种方法进行治疗：局部用肾上腺皮质激素频率增加、口服肾上腺皮质激素、掀起皮瓣、冲洗界面、直接将肾上腺皮质激素应用在暴露的基质界面上。目前还没有循证医学基础上的治疗建议。

DLK的远期并发症也和严重的炎症反应有关。界面浑浊、组织缺失、上皮植入可以引起屈光状态改变以及不规则散光。

术后感染：LASIK术后感染并不常见，但是在首次治疗和再次治疗之后发生感染均有报告。与DLK不同，LASIK术后感染性角膜炎的临床症状和体征包括疼痛、眼红和畏光。角膜浸润一般是局灶的，通常扩散超出界面的范围至角膜基质的更深部分或者更表浅部分。前房反应经常出现。感染可以在术后早期也可以在术后晚期出现。发生的时间以及严重程度变化很大，取决于致病微生物，如果正在使用高强度的局部肾上腺皮质激素要特别注意这个问题。

病变区域应行刮片送检。如果皮瓣界面被累及，但是没有发现溃疡，应把皮瓣掀起以获得刮片。开始进行高强度的广谱抗生素治疗并做适当调整。如果浸润累及界面并且刺激皮瓣使其隆起，可以直接将抗生素应用到皮瓣界面。皮瓣或者深层基质的严重感染可能需要切除皮瓣来控制感染。对于这些患者除了普通的细菌分离，还应该对诸如不典型分支杆菌、诺卡氏菌、真菌这样的少见微生物进行培养。

患者满意度

患者通常对LASIK手术结果感到满意。和其他屈光性手术一样，患者的满意度取决于期望以及手术效果两方面。那些被充分告知的患者对正常的生物学差异、光线条件对视功能的影响以及老视有所了解，所以更容易对手术结果感到满意。屈光不正程度低的患者有较大可能达到其盼望获得的正视眼状态，很多高度屈光不正的患者如果在下决心进行手术之前进行了恰当的咨询也可能对不完全矫正感到满意。

与PRK比较，患者更喜欢LASIK术后更快速和较少疼痛的恢复，这是一个被广泛了解的事实。已经发表了证实患者倾向于Lasik的研究以及对二者视力效果进行比较的研究。

最近已经开发出定量的问卷调查表，以获得屈光不正及矫正对功能和心理的影响。初步结果显示这个方法是获得LASIK及其他屈光手术主观效果的有力工具。