摘要    Graves眼病是一种以甲状腺机能亢进、交感神经兴奋、眼球突出、新陈代谢亢进为特点的自身免疫性疾病。其治疗有药物疗法、外科疗法及放射疗法三种，本综述对Graves眼病的治疗作一综合评价。

Graves眼病作为眼科眶部常见病，其发病机制未得到肯定，其病因可能为家族性单纯的常染色体隐性遗传，多发于女性（女：男=4：1）；也可为原发性甲状腺增生，也可因精神创伤感染或脑垂体病变促甲状腺素分泌过多发病(1)；其特点为甲状腺机能亢进、交感神经兴奋、眼球突出、新陈代谢亢进。目前对Graves眼病的治疗方法多种多样，   其治疗前景同样得到眼科学者们的关注，现对其治疗作一综合评价。

一、药物治疗

1、抗甲状腺药物

    Graves眼病伴有甲状腺机能亢进的患者使用抗甲状腺药物（ATD）开始于1940年初，通常治愈率为30%-40%；目前已肯定促甲状腺激素（TSH）受体抗体（TRAb）是引起本病的主要原因；Vitip等研究认为，ATD疗效与血浆中TRAb水平成反比，ATD 治疗Graves眼病效果差(2)；但Mclachlan SM等认为ATD的免疫抑制作用TRAb转阴的主要原因，而且TRAb的阳性率与甲状腺激素水平的增高呈正相关（3）。因此ATD在Graves眼病伴甲亢的患者中的应用缺乏一种前瞻性的研究来证实其有效性。ATD的主要副作用：轻度白细胞减少，转氨酶升高，少数可有药物性肝炎、肝硬化等。

2、糖皮质激素

    Graves眼病作为自身免疫性疾病已达共识，糖皮质激素主要抑制炎症和免疫反应，可全身及局部应用，适用于活动期的患者，可改善视神经损伤，阻止软组织的炎症反应，改善未纤维化的眼外肌的运动功能，但并不明显改善眼球突出的症状。Mori等研究此法对重度患者较对轻度患者疗效显著，特别适用于高TRAb患者（4）。在长期应用糖皮质激素的最大问题是出现水牛背、Cushing面容、多毛、骨质疏松、胃溃疡、高血糖、感染、高血压、青光眼、白内障等（5）。

3、细胞因子抑制剂

细胞因子是指由免疫细胞和某些非免疫细胞经刺激而合成分泌的一类活性物质，主要包括白细胞介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）、造血因子等，主要功能是作为细胞间信号传递分子介导和调节机体，免疫应答和炎症反应（6），但应用细胞因子抑制剂在剂量、给药方式及其疗效需要进一步的研究。

4、其他

包括环孢霉素A、生长素抑制剂、静脉注射免疫球蛋白等。Prummel MF等报道单独使用环孢霉素A疗效低于单独使用强地松（7）。Kahaly研究指出口服强地松联合环孢霉素A对眼球突出、眼外肌肿胀和复视缓解明显，且复发率低（8）。生长素抑制剂可降低软组织的炎症反应，减轻局部症状，而糖皮质激素可降低眼病的活动性，对肿胀的眼外肌疗效更加显著（9）。静脉注射免疫球蛋白，它通过抗自身基因抗体阻止自身抗原决定基因的表达，阻止细胞因子的释放，溶解免疫复合体，从而抑制自身免疫反应（10）。但考虑到上述药物价格比较昂贵，故应用较少。

二、外科治疗

1、甲状腺次全切术

甲状腺次全切术于1909年Kocher ET首次开展，外科程序较复杂，并发症有疼痛、低血钙、出血、永久性甲低和声带麻痹等，且复发率低于3%，甲低率近100%，随着放射疗法的日益增多，甲状腺次全切术在国内外仅占3%-5%的病例（11）。

2、开眶减压术

开眶减压术通过对骨性眶壁的去除，扩大眶腔，改善眼球突出的症状，缓解视神经的压迫，同时起到美容的效果（10）。最初Naffjiger曾介绍去眶顶作眼眶减压，但对眶上壁的手术容易引起颅内出血、损伤额叶、引发脑膜炎，现已很少施行。Burch HB等报道外侧壁对眼球突出减压效果不明显（12）。Ogura首先作眶内侧壁和眶下壁减压术，目前Kronlein手术方法（13）做眶外侧壁开放，是最安全最容易做的手术。Tallstedt L研究经蝶窦眶内壁、眶下壁减压术近年得到广泛应用，但其术后复视率不低于51%，而经结膜或眼睑的眶内壁、眶下壁减压术很少引起复视，发生率仅为6%-15%（14，15）。大多数医生在上述术式的基础上采用三壁减压术、四壁减压术及眶脂肪去除术来治疗严重的眼球突出、角膜暴露及视神经受压。

3、眼外肌手术

由于Graves眼病的患者眼外肌肌肉发生纤维化，严重的复视干扰了正常生活，所以在炎症反应结束后可行眼外肌手术。Mourits MP等认为大多数患者下直肌纤维化严重，可采用直肌后徙术，由于术后瘢痕形成常需要多次手术才能满意（16）。

4、眼睑手术

对于Graves眼病患者严重时产生凝视症，对大多数上睑退缩的患者，在患者眼外肌手术结束后可采用提上睑肌后徙术、提上睑肌截除术、Muller肌后徙术，对少数下睑退缩可用软骨片或异体巩膜片移植（12）。如有引起角膜溃疡和暴露性角膜炎，经保守治疗无效，可行眼睑缝合术。

三、放射治疗

1、  ¹³¹I治疗

¹³¹I发出β和γ两种射线，β射线可破坏甲状腺滤泡内的细胞，使部分甲状腺细胞水肿、坏死、白细胞浸润，经过无菌性炎性过程，甲状腺细胞萎缩、纤维化而失去功能，使亢进的功能恢复正常（17）；Bartalena等在研究中论证了单纯应用放射性碘治疗可能会加重Graves眼病患者的甲亢症状。Wiersinga认为接受放射性碘治疗的患者应该确定危险因素：包括吸烟、治疗前血清中高浓度的T3、TSH、治疗后高浓度甲状腺蛋白受体的抗体、未被Bartalena和Wiersinga提及的琥珀酸盐水解酶、64-kd蛋白、55-ud蛋白、G2s的FP亚单位抗体等，对这些高风险的患者应联合使用泼尼松或采用ATD如他巴唑进行处理，同时帮助他们戒烟（18）。Safea AM等（19）报道87例Graves眼病伴甲亢，经¹³¹I治疗后90%眼病缓解改善，仅7人无变化，3人略加重。美国甲状腺毒症研究协作组（CTSG）和瑞典同行对36，050例病人进行了大幅度流行病调查，认为病人受到较高剂量的¹³¹I治疗后，甲状腺癌的发生率和死亡率均没有增加（20）；这说明，¹³¹I治疗适用于儿童Graves眼病伴甲亢。

2、  眶部放射治疗

早在89年前，放射治疗已用于Graves眼病的患者，并持续广泛应用（21）。放射治疗可使眶部浸润的淋巴细胞被低剂量的照射所抑制，还可降低眶内成纤维细胞对葡萄糖胺聚糖（GAG）的释放。通常放疗使用6-兆伏光子；在12天内分10部分使用每眼20grays，患者用传统的热塑料面具固定，Bocenter定位基于先前CT检查，信息传入治疗诱导器，经过放射影象和荧光诱导器执行。因为放疗初期会有一过性局部水肿加重、白内障形成及致癌的可能性存在。Bartalena等提倡30岁以下患者不使用放疗，且认为放疗适用于早期急性发作时（22）。Colum A Gorman经过研究认为两眶部放射治疗12个月后症状轻微改善可能是自然减轻或放射治疗的结果，但变化临床意义很小（23）。这需要我们进行一项前瞻性的研究来进一步探讨。

3、  眶部放疗联合激素治疗

放射治疗联合大剂量激素治疗可更好的发挥作用，延长放疗的作用时间，减轻放疗初期引起的软组织水肿，目前一些回顾性研究总的来说支持了放疗的疗效。同时一些前瞻性的研究眶部放疗联合激素治疗70%有眶部明显改善，但所见改善仅限于向上凝视范围及双眼的单视觉，也难以确保患者和监控参与者存在相同激素和免疫环境（24）。故我们同时也需要一个前瞻性、随机性、双盲性的研究来探讨Graves眼病的治疗。

四、小结

综上所述，Graves眼病的治疗方法多种多样，因其发病机制不明确，所以治疗前应熟悉患者的疾病情况，对Graves眼病伴甲亢的患者先应用ATD或¹³¹I放疗使患者甲亢得以缓解，再应用眶部放疗、激素治疗、细胞因子抑制剂等，而对于无甲亢症状的Graves眼病的患者，且对于药物及放射治疗无法控制和因眼突导致暴露性角膜炎或角膜溃疡、或因眼外肌肥大在眶尖部引起压迫性视神经病变、视野缺损、视力和色觉损害、患者强烈要求改善因眼球前突致外观该改变，则采用外科治疗。同时我们强调对于Graves眼病伴眼球突出的患者早期放疗及放疗联合激素的应用及前景，需要进行前瞻性研究来进一步探讨。